头孢注射三天后，患者突发休克！
患者，女，40岁，因急性中耳炎至社区卫生服务站治疗，在头孢呋辛钠皮试结果为阴性后给予注射用头孢呋辛钠 2.25g，加入生理盐水 250ml 中静脉滴注，每天 2 次。
注射前两天无异常情况发生，但在第三天开始挂水后不久，患者突发上下唇麻木，吞咽困难，随后呼吸困难、意识丧失，被卫生服务站医务人员紧急送至三甲医院进行抢救。
患者怎么了？
头孢呋辛钠不良反应主要表现为过敏反应、过敏性休克、药物热、胃肠道不良反应、神经系统不良反应、血液系统不良反应、泌尿系统不良反应等。
患者无合并用药，无基础疾病，综合患者的各项情况和临床表现考虑头孢呋辛钠导致的过敏性休克可能性较大。
迟发型过敏反应进程较迟缓，一般于再次接触抗原后 48~72 小时发生。本例患者不良反应发生在用药 3d 后 ，与迟发型过敏反应发生时间相吻合。
本患者迟发型过敏反应发生机制可能是由于头孢呋辛自身聚合物或其代谢产物作为抗原或半抗原刺激机体免疫系统产生相应的抗体，当这种药物再次进入人体时引起的变态反应。
据资料显示，青霉素类和头孢菌素类抗菌药物发生迟发型过敏反应的报道较多。因此，在整个用药过程中，医护人员都不能疏忽大意，应密切观察患者的反应，出现异常时应及时处理。
为什么皮试结果呈阴性，还是发生了过敏？
头孢菌素类抗生素皮试结果为阴性而注射头孢菌素类抗生素后却出现不同程度的过敏反应，称为「皮试结果假阴性」。
出现假阴性的原因主要有以下几点：
1、受试者因素：
如果患者存在全身性皮肤水肿，其毛细血管通透性增强，体液渗入皮下。进行皮试时，针头难于准确刺入皮内，加之水肿液对皮试液的稀释等原因，往往注入药液后皮丘很快消失，给判定结果造成困难；
有些患者耐受性强，对轻微异常变化不敏感，阳性指征得不到正确反映。
2、皮试操作方法及皮试液因素：
皮试操作不当，导致进入皮内皮试液不足；
头孢菌素类药物皮试液的贮存温度越高，时间越长，药物的含量就越低，分解产物越多，若继续给患者使用，可能会因为药物剂量不足造成假阴性结果。
3、药物因素：
研究发现，使用激素、各种含有抗组胺类成份的药物（如甲强龙、强地松、苯海拉明、异丙嗪、西米替丁、雷尼替丁等）可造成假阴性的皮试结果 。
由此可见，头孢菌素皮肤过敏试验会出现假阴性的结果，而假阴性的结果往往会使医护人员麻痹大意。
因此必须尽量排除引起假阴性结果的因素，同时在用药过程中密切观察患者的反应，以便及时发现和处理过敏反应。
老生常谈，使用头孢前到底需不需要皮试？
由于头孢菌素类抗生素全身性一般过敏反应的发生率为 0.07%-2.8%，过敏性休克的发生较为罕见（0.0001%-0.1%），与临床所用的几千种药物过敏发生率相近，而且皮试阳性预测值和灵敏度低，容易出现假阴性结果，故而一般情况下无须进行皮试，
去年发布的《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》中明确指出：
头菌素类抗生素皮试对过敏性休克等严重速发型过敏反应的预测作用循证证据不充分，且阳性率远高于过敏性休克等严重速发型过敏反应的实际发生率。因此不推荐在使用头抱菌素类抗生素前进行皮试普遍筛查。
但与无青霉素过敏史者相比，有过敏史者对头孢菌素类过敏的发生危险增加 8 倍；并且考虑到具有相似或相同侧链的头孢菌素之间可能存在交叉过敏反应，因此指导意见建议有以下情况者需要皮试：
1、药品说明书明确要求进行皮试的；
2、既往有明确 β-内酰胺类抗生素速发型过敏反应史的患者；
3、既往有头孢菌素过敏史的患者，因临床情况确需使用时，应尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢（见下表，点击可查看大图）以减少或避免交叉过敏反应的发生。
哪些头孢说明书中明确要求皮试？
在大部分头孢菌素类药物的说明书中都有这样一段话：
「在应用本品前须详细询问患者对头孢菌素类、青霉素类及其他药物过敏史，有青霉素类药物过敏性休克史者不可应用本品，其他患者应用本品时必须注意头孢菌素类与青霉素类存在交叉过敏反应的机会约有 5%～7%，需在严密观察下慎用。
一旦发生过敏反应，立即停用药物。如发生过敏性休克，须立即就地抢救，包括保持气道通畅、吸氧和肾上腺素、糖皮质激素的应用等措施。」
而下表中的药物说明书中明确建议要做皮试：
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首发 | 临床用药
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛